一品堂论坛心水

工伤认定申请书

赔偿诉讼 2019-01-08 02:05:02 4230人阅读 六合皇365
申请人:×××,男,××年××月×日出生,汉族,籍贯,住×××市×××街,是××一品堂论坛心水职工。

被告:××一品堂论坛心水,地址:×××××××

法定代表人:×××任××职务

联系电话:××××××


请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。


事实及理由:
申请人是×××一品堂论坛心水职工,××××年××月被招入一品堂论坛心水,担任××工作,在××年月日上班时间,因为一品堂论坛心水发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门

申请人(签字):××



2004年1月25日 

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